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肛裂是一種常見的肛門直腸疾病，是肛管齒狀線以下至肛緣黏膜縱形全層裂開后形成的缺血性潰瘍。好發(fā)于年輕人，以肛門疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重的肛門疼痛可影響患者的生活質(zhì)量。

01

【資料圖】

肛裂的分期

Ⅰ期肛裂：也稱初發(fā)肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂，肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常。 Ⅱ期肛裂：也稱單純肛裂，肛管已形成潰瘍性裂口，無肛乳頭肥大、前哨痔及皮下瘺管等。 Ⅲ期肛裂：即指陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及前哨痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。

02

肛裂的臨床表現(xiàn)

疼痛

疼痛是肛裂主要的癥狀，表現(xiàn)為典型的伴隨排便而出現(xiàn)的周期性疼痛。

出血

肛裂的出血時(shí)有時(shí)無，主要由于糞便損傷創(chuàng)面所致，一般出血量不多，血色鮮紅。

便秘

肛裂患者多伴有便秘，便秘既是肛裂的發(fā)病原因之一，又是肛裂的主要伴隨癥狀。

瘙癢

肛裂創(chuàng)面?？衫^發(fā)感染，肛裂創(chuàng)面和皮下瘺的分泌物多為膿性，可刺激肛緣皮膚引起肛門濕疹和肛門瘙癢。

03

肛裂的手術(shù)治療

通常Ⅰ期肛裂大部分可以自愈，或者通過藥物保守治療即可痊愈。但是比較嚴(yán)重一些的肛裂，尤其是Ⅱ期、III期肛裂是很難自愈的，往往需要手術(shù)治療。手術(shù)方法包括肛裂切除術(shù)、側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)、推移皮瓣肛門成形術(shù)等。肛裂切除術(shù)使用于慢性肛裂及伴發(fā)不同程度并發(fā)癥的肛裂患者；側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)是目前手術(shù)治療肛裂的首先方法，使用于括約肌高張力的肛裂，但對(duì)于存在括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者不建議采用；推移皮瓣肛門成形術(shù)適用于肛門括約肌張力低或存在高失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者。

04

肛裂的內(nèi)鏡下治療

病例一：

患者男，41歲，農(nóng)民，因“目黃、身黃、小便黃半月”于2022年10月28日入院黔東南州傳染病醫(yī)院。 體溫36.6℃，呼吸19次/分，心率100次/分，血壓122/56mmHg，肝病面容、全身皮膚、鞏膜黃染。 血常規(guī)：白細(xì)胞:13.64X10*9/L，血紅蛋白96g/l,血小板207X10*9/L，總膽紅素 370.70umol/L，直接膽紅素 303.90umol/L，間接膽紅素66.80umol/L，總膽汁酸328.09 umol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 625 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶192.00U/L ；總蛋白 49.30g/L，白蛋白 27.80g/l；凝血酶原時(shí)間32.2 sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.75，凝血酶時(shí)間28.2sec ，纖維蛋白原1.45g/L；乙肝表面抗原121.15IU/L，乙肝病毒e抗體 2.70IU/mL，乙肝核心抗體＞10.00 IU/mL；HBV-DNA：1.5E+04IU/ml；血清IV型膠原543.7ng/ml；血清透明膠質(zhì)酸1294.38ng/ml； 心電圖：心動(dòng)過速，腹部CT提示肝硬化、脾大，少量腹水；胸部CT未見明顯異常。

臨床診斷：

1、慢加急性肝衰竭 C型 中期

乙型病毒性肝炎

2、肝硬化失代償期

傳染病醫(yī)院予以非生物型人工肝：血漿置換（PE)+雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）、恩替卡韋、熊去氧膽酸等治療。

患者入院后第二天出現(xiàn)大便后肛門出血，血色鮮紅，每天2-3次，每次量約20-50ml，便時(shí)伴有肛門疼痛。 2022年12月3日血常規(guī)：白細(xì)胞：4.48X10*9/L；血紅蛋白40g/L,血小板52X10*9/L；總膽紅素 133.74umol/L，直接膽紅素122.64umol/L ,間接膽紅素11.10umol/L ，總膽汁酸257.16umol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33.2U/L ；總蛋白48.70g/L 偏低，白蛋白30.69g/l，凝血酶原時(shí)間23.9sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.04 ，凝血酶時(shí)間30.9sec。 胃鏡檢查提示食管下段見3條曲張靜脈，直徑約3-5mm，十二指腸球部小彎側(cè)和大彎側(cè)見2個(gè)潰瘍，表面清潔白苔覆蓋，基底未見裸露血管； 結(jié)腸鏡檢查直腸、結(jié)腸、末段回腸未見異常，齒狀線上緣可見3個(gè)腫大內(nèi)痔（右前位、右后位、左中位），表面伴紅色征，無血皰征，肛緣線處見放射狀潰瘍（5個(gè)），長約5-10mm，創(chuàng)口周圍組織基本正常，內(nèi)鏡透明帽擠壓可見裂口少量滲血，未見明顯肛乳頭增生及前哨痔。

補(bǔ)充診斷：

1、I期肛裂并出血，

2、內(nèi)痔II度，

3、十二指腸球部潰瘍A2期，

4、食管靜脈曲張輕度，

5、重度貧血。

經(jīng)感染科、肛腸外科、血液科、消化內(nèi)科等會(huì)診，考慮患者肝功能衰竭合并凝血功能障礙導(dǎo)致肛裂出血。肛腸外科因患者凝血功能未能糾正及重度貧血，暫不行外科手術(shù)治療?；颊呷舨荒苡行У目刂瞥鲅?，則進(jìn)一步加重貧血和凝血功能障礙。我院內(nèi)鏡中心近年來有肛裂內(nèi)鏡下治療的成功經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)與患者及家屬充分溝通，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書。

術(shù)前予以輸注3個(gè)單位紅細(xì)胞，于2022年12月3日予以患者行內(nèi)鏡下痔上直腸黏膜套扎術(shù)，通過內(nèi)鏡先端安裝美國Cook公司套扎器，順鏡分別在右前位、右后位、左中位的肛直線上緣直腸黏膜套扎。

術(shù)后患者大便后有少量出血，較術(shù)前明顯減少，3天后肛門出血停止。2023年1月5日復(fù)查，血常規(guī)：白細(xì)胞 :2.80X10*9/L；血紅蛋白107g/L,血小板78X10*9/L；總膽紅素 39.40umol/L，直接膽紅素27.60umol/L ,間接膽紅素11.80umol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44.9U/L ；總蛋白65.10g/L 偏低，白蛋白34.70g/l，凝血酶原時(shí)間16.9sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.44，凝血酶時(shí)間22.6sec。 復(fù)查腸鏡：痔上直腸黏膜套扎處瘢痕形成，齒狀線上緣內(nèi)痔較前縮小，表面未見明顯紅色征及血皰征，肛管齒狀線以下至肛緣黏膜光滑，未見線性潰瘍。

病例二：

患者男，36歲，間斷大便出血伴疼痛1年。于2023年3月30日行結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)齒狀線上緣可見多個(gè)腫大內(nèi)痔，表面伴紅色征，未見明顯血皰征，肛緣線后正中位見一個(gè)0.8x0.3cm大小潰瘍性裂口，肛緣處見一個(gè)1.0x0.8cm大小纖維結(jié)締組織外痔脫出。

內(nèi)鏡診斷：

1、III期肛裂，

2、內(nèi)痔II度。

內(nèi)鏡下治療：

1、肛裂及前哨痔套扎后縫線結(jié)扎術(shù)，

2、痔上直腸黏膜套扎術(shù)。

術(shù)后予以雙氯芬酸鈉栓一粒塞肛，患者感肛門輕微墜脹，無明顯疼痛，肛門坐浴3天，每天2次。

術(shù)后5天肛裂處結(jié)扎組織逐步壞死脫落，1周后創(chuàng)面愈合。

病例三：

患者女，59歲，肛門腫物脫出伴間斷肛門疼痛2年。于2023年4月3日行結(jié)腸鏡檢查，齒狀線上緣見多個(gè)腫大內(nèi)痔，表面伴紅色征，無明顯血皰征，肛緣線后正中位見一個(gè)陳舊性裂口，無出血，肛緣處見一個(gè)1.0x0.8cm大小纖維結(jié)締組織外痔脫出，右后位肛周皮膚（距離肛緣約1cm）見一個(gè)0.3x0.3cm大小皮下瘺口形成。

內(nèi)鏡診斷：

1、III期肛裂，

2、內(nèi)痔II度。

內(nèi)鏡下治療：

1、肛裂及前哨痔套扎后縫線結(jié)扎術(shù)，

2、痔上直腸黏膜套扎術(shù)，

3、皮下瘺切開引流。

術(shù)后予以雙氯芬酸鈉栓一粒塞肛，患者感肛門輕微墜脹，無明顯疼痛，肛門坐浴3天，每天2次。

術(shù)后5天肛裂處結(jié)扎組織逐步壞死脫落，1周后創(chuàng)面愈合；皮下瘺切開引流1周后創(chuàng)面愈合。

05

肛裂內(nèi)鏡下治療的思考

（1）肛墊移位應(yīng)包括痔上直腸黏膜、肛柱區(qū)、肛梳區(qū)的整體下移，肛裂常合并內(nèi)痔、外痔等，肛墊整體下移可能是肛裂的發(fā)病機(jī)制； （2）痔上黏膜套扎復(fù)位肛墊更加有效，痔上黏膜套扎可部分阻斷直腸上動(dòng)脈對(duì)內(nèi)痔區(qū)的血供，肛墊復(fù)位可改善痔靜脈的回流，進(jìn)一步改善血管墊小動(dòng)脈-小靜脈吻合的異常擴(kuò)張。 （3）肛管齒狀線以下至肛緣的線性潰瘍是肛裂的主要病理改變，肛門內(nèi)括約肌的高張力或痙攣以及局部缺血是肛裂經(jīng)久不愈的主要病理生理機(jī)制；肛墊復(fù)位可緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣，恢復(fù)裂口組織血運(yùn)，促進(jìn)潰瘍的愈合。 （4）針對(duì)肛裂合并前哨痔，可將增生的前哨痔和裂口一并套扎，結(jié)扎組織壞死脫落形成新的瘢痕肉芽組織，達(dá)到治療目的。 來源： EndoNews內(nèi)鏡新知 作者：黃秀江

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